| Naam medewerker: | Naam leidinggevende: | ||||
| Afdeling: | Datum verlofaanvraag: | ||||
| Opname in dagen: | dagen |
| Afwezig van: | - | - | |||
| Tot: | - | - |
| Soort verlof: | ||
| O Vakantie / vrije dag | O | Buitengewoon verlof (reden opgeven): |
| O Speciaal verlof | ||
| O Bezoek arts/tandarts e.d. | ||
| O ATV | ||
| O Betaald verlof | ||
| O Onbetaald verlof | ||
| Handtekening leidinggevende voor akkoord: | Datum: | |||||
| - | - | |||||